“认知-模拟-实践”三段递进式
高职护理专业社区-家庭护理实践教学模式的研究
洛阳职业技术学院
刘笑梦 王冬晓 王 芳 张彦芳 张志友 王娜丽
摘 要
目 的 在城乡民众护理需求不断增加、国家大力发展社区护理、社区护理人才培养体系尚不健全的大背景下，探索高职护理专业的社区-家庭护理实践教学，并通过教学实践探索，构建三段递进式的社区-家庭护理实践教学模式，旨在拓展高职护理专业的实践教学，规范其社区-家庭护理实践教学，培养既具有临床护理能力，又具有较强社区-家庭护理实践能力的专业人才，适应社会对高素质护理人才的需要。
方 法 首先，采用文献研究法和调查研究法，分析社区护理、社区护理教育及其实践教学的现状，了解社会对社区护理人才的需求，明确高职护理专业教育教学与社区护理岗位需求之间的差距，设计由社区-家庭护理认知→社区-家庭护理模拟训练→社区-家庭护理综合实践的三段递进式社区-家庭护理实践教学模式。继而，在修订定高职护理专业人才培养方案、拟定高职护理专业社区-家庭护理实践教学方案及实践教学评价方案的基础上，采用实验研究法，在学院2012级高职护理专业，开展三段递进式的社区-家庭护理实践教学探索，并依据护生、教师、社区居民和卫生服务人员的评价与反馈意见，不断完善实践教学方案，改进教学行动；在三个学年的教学实践之后，对实验组与对照组护生的学业成绩、自主学习能力及其对教学的评价进行比较、分析，评价三段递进式社区-家庭护理实践教学的实施效果。最后，采取经验总结法，通过课题组成员、护理教育专家、社区护理专家的共同研讨、总结，明确了“认知-模拟-实践”三段递进式的高职护理专业社区-家庭护理实践教学模式，及其教学目标、理论依据、实现条件、操作程序、教学评价。
结 果 在学业成绩方面，实验组与对照组护生第一学年的理论考试与基本技能考核成绩比较无显著性差异（p>0.05），而实验组护生第二学年及之后的理论考试、基本技能和综合能力的测评成绩高于对照组，尤其是综合能力的测评成绩明显高于对照组（p<0.01），且随着三段递进式社区-家庭护理实践教学的深入开展，实验组护生理论考试、综合能力测评成绩与对照组的差异越加明显。在护生自主学习能力测评结果的纵向与横向比较中，实验组护生的学习自主性水平较之前显著提高（p<0.01），与对照组比较有显著性差异（p<0.01）。在护生对教学的评价方面，实验组护生对护理专业课教学内容、教学活动、教学效果以及教师引导作用的评价优于对照班，差异有显著性（p<0.01）。
结 论 社区护理是面对社区内的个体、家庭以及团体的健康服务工作，护理的对象主要是老年人、妇女、儿童和残障人。随着我国社会老龄化进程的加快、全面放开生育二胎政策的出台，老年人口不断增加，育龄期妇女的生育率、婴儿出生率将会随之增加，社区护理服务的需求也不断增加。但我国当今的社区护理及其教育体系尚不健全，影响着社区护理服务的质量及社区护理的发展，为此，我国需要加大力度发展与完善社区护理及其教育体系，促进社区护理的发展，满足不断增加的护理需求。实践研究证实，在高职护理专业开展“认知-模拟-实践”三段递进式的社区-家庭护理实践教学，能有效培养高职护生的社区-家庭护理实践能力，并有助于培养其综合职业能力，也催生了护理职业教育课程体系的改革，在当前社区护理人才紧缺、社区护理教育体系尚不健全的情况下，不失为培养社区护理人才投资小而有效的途径。因此认为，“认知-模拟-实践”三段递进式的社区-家庭护理实践教学模式适合高职护理专业教育教学，可以在高职护理专业推广应用，以培养既具有临床护理能力，又具有较强社区-家庭护理实践能力的专业人才。
“认知-模拟-实践”三段递进式
高职护理专业社区-家庭护理实践教学模式的研究
研究报告
1 问题的提出
随着医学模式的转变，人们对健康的定义有了新的认识，健康的观念发生着变化，人们从过去的被动求医逐渐转变为积极主动的预防疾病，同时对护理也提出了高要求，“就近医疗”、“家庭护理”、“社区保健”、“社区康复”、“临终关怀”等已经成为人们迫切的需要，社区护理正是这些需求得以满足的有效途径。在国家大力发展基层医疗卫生服务、提高全民健康水平的大背景下，“十一五”期间，全国城乡已经基本形成了初具规模的社区卫生服务网络，在国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）的“‘十二五’期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案”和“中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）”中，明确提出，“十二五”期间要探索建立针对老年、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式，扩大护理服务领域，提高医疗护理服务的连续性、协调性、整体性，面向社会提供高质量的护理服务；逐步建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系；进一步增加城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院的护理力量，到2015年，要使在基层从事工作的护士达到30万人，社区卫生服务机构的医护比达到1:1～1:1.5；增强医疗机构长期护理服务能力，将护理服务延伸到家庭和社区[1],等等。因此，在“十二五”期间，我国的社区护理得到了一定的发展。
社区护理的发展不仅要有国家及地方政策的支持，更要有人力资源的支撑，目前，社区护理人才的匮乏是制约社区护理发展的瓶颈。社区护理不论是在服务的理念、目的、范围、对象方面，还是在护理的内容、形式方面，都与临床护理有着本质的区别，而我国目前的护理教育仍然以培养临床护理人才为主，社区护理人员的培养重点仍定位在在岗人员强化培训及临床护士转型培训上，尚无专门的社区护理人才培养机构，医护院校中开设社区护理专业和社区护理方向教育的也很少，许多医护院校只在护理专业教学中设置了一门《社区护理学》课程。并且，《社区护理学》教材通常只涵盖预防、保健、康复、健康教育等专业理论知识，较少涉及人文社会知识体系，例如家庭健康危险因素的评估、社区卫生资源评估与开发、社区医疗中的伦理原则、社区文化鉴赏等内容较少；同时，《社区护理学》教学缺乏实践教学的规范与指导，社区护理实践教学环节薄弱，甚至欠缺，造成高职护理专业毕业生从事社区护理工作的意识不强、能力低下，难以适应社会需求。鉴于此种状况，课题组开展了高职护理专业社区-家庭护理实践教学模式的研究，旨在优化高职护理专业人才培养方案，提升高职护理专业毕业生的社区护理实践能力，培养具有扎实的护理专业基础知识、基本技能以及综合实践能力较强的技术技能型护理人才，培养既能在护理领域从事临床护理，也能在社区从事社区护理、老年护理的高素质护理人才。
2 概念界定
2.1 护理 护理的概念随着社会的需求、环境的变化、护理专业的发展而演变。护理（nursing）一词来源于拉丁文“Nutricius”，原义为哺育小儿，它包含保护、养育、供给营养、照顾等，这是因为原始时期开始护理儿童的工作多由母亲或其他的妇女担任，这种照顾方式以后扩展到对老人及其他服务对象的照顾。在过去的130年间，护理经历了以疾病为中心→以病人为中心→以人的健康为中心的三个阶段。在以疾病为中心阶段（1860年～20世纪40年代），护理的中心为消除病灶，护士的主要工作场所是医院；在以病人为中心阶段（20世纪40年代～20世纪70年代），人们对健康与疾病的认识发生了很大变化，开始重视社会、心理因素及生活方式对健康与疾病的影响，并将健康人加入到护理对象之列；在以人的健康为中心阶段（20世纪70年代～现在），生物-心理-社会医学模式要求护士在为人提供护理时，应将服务对象看成一个具有生理及社会心理需要的整体，护理的服务对象为所有年龄段的健康人及病人，服务场所从医院扩展到了社区、家庭及各种机构[2-4]。
1859年，现代护理的鼻祖南丁格尔认为, 护理就是使患者置身于最自然而良好状态下的活动，即针对个人基本需求提供服务，帮助他们避免疾病，使人们恢复健康或维持健康，使个体处于最佳状态，促进患者自然痊愈。1957年，克瑞特认为，护理是对患者加以保护，并指导患者满足自身的需要，使患者处于舒适的状态。1964年，美国护理理论家韩德森认为, 护理是协助患病或健康的个人实行有利于健康或健康恢复的活动(或帮助濒死者平静地死亡)。1970年，罗杰斯把护理定义为：护理服务的对象是整体的人，护理是协助人们达到其最佳的健康潜能状态。1980年，美国护士协会(American Nurses' Association，ANA)为反映护理人员扩展中的角色而修改制定出新的护理定义：护理是诊断和处理人类现存或潜在的健康问题的反应[2]。1986年我国王琇瑛提出，护理学主要的任务是研究维护人的身心健康，预防疾病，在生老病死的各个阶段中配合医疗、进行护理、指导康复、慰藉垂危的患者。中国台北医学院护理学系卢美秀等提出，护理是以人为服务对象，协助个人满足人类基本需要及增强自我照顾的能力，其积极的目的是协助个人完成自我照顾、促进健康、预防疾病，消极的目的是协助个人恢复健康、适应疾病或伤残所带来的影响，或让其安详且尊严地死亡[4]。
2005年，中华护理学会黄人健等综合了我国护理工作的本质特征，提出了适合我国国情和护理专业发展的护理定义：护理是综合应用人文、社会和自然科学知识，以个人、家庭及社会群体为服务对象，了解和评估他们的健康状况和需求, 对人的整个生命过程提供照顾，以实现减轻痛苦、提高生存质量、恢复和促进健康的目的[5]。
2.2 社区护理 1980年，美国护士协会(American Nurses' Association，ANA)将社区护理定义为：社区护理是综合公共卫生学与专业护理学的理论，应用于促进与维持群众的健康，是一种专门和完整的实务工作。它的服务不限于一个特别的年龄群或诊断，而是提供连续性、非片断性的服务，其主要职责是视人口群体为一整体，直接提供护理给个体、家庭或团体，以使全民达到健康。加拿大公共卫生协会将社区护理定义为：社区护理是职业性的护理工作，由有组织的社会力量将工作的重点放在一般家庭、学校或生活环境中的人群。社区护理除考虑到健康人、生病的人和残疾人外，它还致力于预防疫病或延滞疫病的发展，减少不可避免的疾病发生的影响，对居家患者或有健康障碍的人提供熟练的护理，援助那些面临危机情况者，对于个人、家庭，特别团体以及整个社区提供知识，并鼓励他们养成有益于健康的生活习惯[6-8]。
综上所述，社区护理具有社区卫生与护理两方面的内涵，它不仅注意到个人的健康安宁，而且注意到社区整个人群的健康，包括预防疾病和受伤、恢复健康以及增进健康。所以，社区护理是面对社区内每一个人、每一个家庭、每一个团体的健康服务工作，如健康教育、健康指导、家庭护理、康复指导、病人及健康人的营养指导、妇幼及老年人保健及心理咨询等[9]。
2.3 家庭护理 2002年，我国卫生和计划生育委员会（原卫生部）制定的《社区护理管理的指导意见（试行）》指出，社区护理工作应以维护人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以社区护理需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，在开展社区“预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复”工作中，提供相关的护理服务。2006年，国际访视护理权威杂志《Home Healthcare Nurse》认为，家庭护理是“发生在家庭环境中的、访视人员与客户/家庭之间的互动过程，其功能是改善客户健康状况，并协助其更好地掌握社区卫生资源，增强自理能力”［10］。
然而，由于受观念、政策、经济等多方面因素的影响，我国各地开展社区护理服务的项目差异较大，家庭护理还停留在初级发展阶段，没有形成相对独立规范的家庭护理服务体系。因此，本研究将家庭护理与社区护理一体化对待，视“社区-家庭护理”为有组织的为社区的个体、家庭及团体提供的一种护理服务，目的在于矫正每一个人生理、心理上的不适，以增进健康、预防疾病、促进康复，护理服务和实践教学的内容以基本、简易的护理操作和健康教育为主。
2.4 教学模式 不同的学者对教学模式的定义不完全相同。 美国教育家保罗D埃金认为：所谓模式，就是为完成特定的教学目标而设计的、具有规定性的教学策略[11]。美国学者乔伊斯和韦尔认为：教学模式是一种可以用来设置课程（诸学科的长期课程）、设计教学材料、指导课堂或其他场合的计划或类型[12]。我国著名教育家叶澜教授认为：教学模式俗称大方法，它不仅是一种教学手段，而且是从教学原理、教学内容、教学目标和任务、教学过程直至教学组织形式的整体、系统的操作样式，这种操作样式是加以理论化的[13]。著名的心理学家李伯黍认为：所谓教学模式，就是反映特定教学理论逻辑轮廓的、为保持某种教学相对稳定而具体的教学活动结构，其作用是设计课程、安排教学材料、指导课堂教学等等[14]。
综合各位学者对教学模式的定义，可以归纳为：①教学模式是以一定的教学理论为基础，是教学理论的具体化；②教学模式要有明确的主题、特定的目标、可操作的程序，并包含着以某种教学策略为主的多种教学策略；③教学模式要具有相对稳定的结构，是由各教学要素以一定的方式组合而成的结构。因此，教学模式是建立在一定的教学理论基础之上，为实现特定的教学目的，将教学的诸要素以特定的方式组合为具有相对稳定的结构和可操作性的模型。教学模式是在一定教学思想或教学理论指导下建立起来的较为稳定的教学活动框架和活动程序，是各种教学活动有机地连接在一起而组成的具有动态性的过程。教学模式有理论依据、教学目标、操作程序、实现条件和教学评价五要素[15-16]。
由此可见，教学模式是教学理论在某个具体领域的具体化，是理论指导下的教学行为规范。本研究的“认知-模拟-实践”三段递进式的社区-家庭护理实践教学模式即为高职护理专业开展社区-家庭护理实践教学的一套计划与活动，是基于实用主义教育理论、建构主义学习理论等而建立起来的教学活动的程序，包括循序渐进、环环相扣的三个阶段：社区护理认知→社区护理模拟训练→社区护理综合实践，以及案例分析、问题讨论、角色扮演、情境模拟和深入社区及家庭开展护理实践的多种教学策略，目标是强化高职护生的社区护理理念与社区护理服务意识，培养其开展社区-家庭护理实践的能力。
3 国内外研究现状
3.1 社区护理现状 在发达国家，多数已经具有专门的社区护理机构和比较完善的社区护理服务网络，约有一半的护士在社区从事面向社区的个体、家庭、整体人群的护理工作，尤其是在对社区的老年人、儿童、慢性病人、残障人等特殊人群的护理中，在促进和维护社区人群的健康方面，发挥着重要的作用[17-18]。英国是最早发展社区护理的国家，无论是组织结构、还是保健服务制度都比较完善；英国的社区服务工作形式主要分教区护理、健康访视和学校护理三种；教区护理是由全科医生或诊所及护士对教区内的患者施行全天护理服务；服务的内容有家庭护理、术后护理和出院护理等等；健康访视服务是对辖区内的病人进行疾病访视，除此之外，还要对婴幼儿和老年人进行访问，开展健康教育；英国的社区护理专业发展不断细化，社区护士分为实践护士、中心健康教育护士、家访护士、社区精神病护士、肿瘤护士、助产士和学校护士等。美国早在20世纪80年代就已经提出，全国卫生工作重点由医院转到社区护理的初级保健；美国政府出资发展社区卫生事业，使社区护理形成一定规模，一般的小病只需要在社区即可解决；美国的社区护理由家庭医学服务和护理院承担，预防保健和家庭护理是主要的社区护理服务形式；美国社区护士有着丰富的临床经验和偏向性，比如，护理院护士强调对老年人的心理服务和健康促进，而专科社区卫生服务中心护士则强调的是指导和发挥家庭在处理儿童危机方面的工作。日本的社区护理非常重视老年保健，日本的社区卫生服务由公共卫生护士承担，随着人口老龄化，公共护士已成为社区卫生服务的主力军[19-20]。
我国社区护理发展较晚，现尚处于初步发展阶段，与发达国家相比存在差距。2004年国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）颁布的《中国护理事业发展规划纲要(2005-2010年)》提出：发展社区护理，拓展护理服务；2006年国务院办公厅印发了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确指出：规范和发展我国城市社区服务体系；国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）出台了《社区护理管理指导意见(试行)的通知》, 制定了《社区护士岗位培训大纲》；2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务[21]。在《‘十二五’期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》和《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》中明确提出，“十二五”期间，要探索建立针对老年、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式，扩大护理服务领域，提高医疗护理服务的连续性、协调性、整体性，面向社会提供高质量的护理服务；逐步建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系；增强医疗机构长期护理服务能力，将护理服务延伸到家庭和社区等[22-23]。这些政策为我国社区护理的发展指明了方向，提供了强有力的保障；同时，人口的老龄化、疾病谱的变化，也推动着我国社区护理的发展。目前，全国城乡已经逐步形成初具规模的社区卫生服务网络，社区护理作为社区卫生服务的重要组成部分，得到了一定的发展，但相对于国家整体的发展和民众的需求，还很滞后。
我国现有的社区护理相关机构有家庭病床、妇幼保健院(站)、社区卫生服务中心(站)、养老院、孤儿院、防疫站等，隶属于不同的机构, 缺乏社区护理独立的运作机构和管理体系，尽管这些机构对我国慢性病的防治、妇女儿童及老年疾病的防治与保健、传染病与职业病的控制等起到了重要的作用，但与真正的集预防、医疗、护理、康复、保健和健康教育为一体的功能要求还有很大差距。社区护理工作基本上是从属于医疗，服务模式不是“走进”社区, 而是“坐堂”等“患者”，对于社区居民的健康保健管理流于形式[24]。社区护理的人才短缺、知识结构不合理，多数社区护士是随着国家将公立一级医院、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构转型或改造成为社区卫生服务中心，由临床护士转型而来，缺乏社区护理理论与实践经验，其知识、能力结构不能适应社区护理工作的需要，致使社区护理服务仍以医疗、防疫为主，针对社区的个体、家庭、群体的康复护理、健康教育等工作开展较少。这与我国全日制高等医护院校缺乏社区护理专业教育，护理专业的社区护理相关课程设置不够有密切的关系。
3.2 社区护理教育现状 在许多发达国家，已经形成了一套以高等院校教育、毕业后教育及继续教育为主要形式的社区护理人才培养体系，社区护士的学历普遍为本科、硕士及以上水平。英国是社区护理的起源地，早在1982 年即规定社区护士的从业标准: 注册护士须16周培训或执照护士经培训才能取得国家社区护士执照，从事社区护理；现在英国社区护士培养要求含有3年基础教育，以及毕业之后1年的社区护理技能培训，其标准高于医院。美国护理教育的社区定向特别强调社区护理知识的培训，使社区护理技能通过实践积累得以提高；美国社区护士中有44.3%学士、11.6%硕士和博士，其整体素质较高；美国很重视社区护理的实践教育，如波士顿的东北大学，其课程设置特点为多学科合作，社区护理实践的比例达50%；而密西根大学对学生进入社区护理课程前要求具有护士注册和CPR证书；美国护理联盟所建立社区护理中心即为护生的社区护理实习基地。荷兰社区护士的高等教育需4年，具有3.5年的医院工作经历，还需有2年的转岗培训。日本设置有多部社区保健法案，其岗位资格也是必须通过国家护士资格考试，但其单独设有社区护士资格；日本医科大学内多数设有社区护理教研室，且有资质进行社区护士培训及资格考试，社区护理实验室和实习基地与社区实践接轨，如大学看护部的社区护理实验室为家庭化布局，设备非常齐全，学生在校能够进行仿真的社区护理实践，如家庭访视、入户健康教育等项目都能在实验室实现[25]。
我国的社区护理教育起步较晚，社区护理人员培养体系尚不健全。1994年，我国才在护理专业教学中增设了《社区护理学》课程，随后部分医护院校开始设立社区护理专业方向教育，如天津医科大学自2004年下半年起，对2004级护理专业学生实行了专业方向（模块化）教学改革试点，开设“老年与社区护理”专业定向班[26]。迄今为止，只有很少的医护类院校开设社区护理专业，培养大中专及本科以上社区护理专业人才，许多中、高职护理专业仅是开设了《社区护理学》课程[27]。另外，在专业定向定位上，社区护理与临床护理并没有更加细致的划分。所以，我国目前的护理人才培养仍然注重的是临床护理，缺乏系统的社区护理教育体系。
在师资力量方面，从事社区护理教育教学的教师严重不足。一是在校的教学，现有从事社区护理教学的教师几乎没有社区护理专业毕业的，缺乏系统的社区护理理论，没有社区护理实践的工作经验，在教学过程中存在照本宣科问题，很难将社区护理的理念、实质传授给学生。二是社区护理实习，从事社区护理实习带教的教师主要是社区护士，而社区护士的专业素质普遍不高，并且缺乏教学经验，直接影响社区护理实习的效果。三是课间的社区护理实践活动，多是以小组的形式开展，需要相对多的教师，单靠1~2 名带教教师很难保证每位护生都能完成在教学活动中的任务，这就显得教师资源越加匮乏。为了解决师资严重不足的问题，各大院校采取了多种方式的师资培养，如选派教师到社区护理教学开展较好的护理学院学习，要求社区护理理论教师每年定期到社区进行工作、学习，对社区护士进行社区护理理论培训及教学基本功训练等等[28-29]，但这些都不能从根本上解决社区护理师资匮乏的问题。
在护理教材方面，缺乏符合我国社区卫生工作特点的社区护理教材。目前，虽然一些院校开展了社区护理课程或社区护理专业方向教育，但因高素质的社区护理人才严重缺乏，社区护士的护理相关理论知识和实践经验积累不够丰富，社区护理教材的编写主要借鉴国外及预防医学的教材，难以突出“社区”、“护理”的特点，以致护生在学习过程中感觉内容枯燥，缺乏学习兴趣和主动性。
在教学环境方面，缺乏规范的社区护理实践教学基地。因我国的社区卫生服务机构建设刚刚起步，普遍存在数量不足、从业人员素质不高、服务功能不全等问题，多数社区卫生服务机构难以承担社区护理的实践教学，影响护生对社区护理工作的准确理解，很难达到在社区护理实习的预期效果。尽管大部分护理院校开设了社区护理课程，但社区护理实训基地的建设几乎是空白。近年来，部分院校进行了建设社区护理实践教学基地的尝试，其中包括：①通过社区居委会，与社区居委会建立联系，当有教学任务时，在居委会的配合下，由学校教师指导护生开展实践活动；②以医院为依托，在医院的社区部门（如社区门诊或社区卫生服务中心）开展社区护理实践教学；③依托独立的社区卫生服务机构，将一些优秀的社区卫生服务中心或服务站作为社区护理实践教学基地，主要由社区护士带领护生开展实践活动；④共建或自建社区护理实践教学基地，与政府共建达到标准的社区卫生服务中心，作为社区护理实践基地，等等。在这些实践基地的管理上，有的为临时口头联系，有的签订了正式合作协议，有的有正式文件备案，而社区护理实践教学基地应该达到什么标准，需要哪些认可程序，相关法律、法规并没有做出明确规定，为社区护理实践基地的规范管理埋下了隐患[30]。
在实践教学的内容与形式方面，与医院的临床护理实践比较，社区护理实践的课时少而内容多，还没有形成特有的教学模式。各个院校实践教学的内容基本相同，主要有社区健康评估、健康教育、家庭健康护理、家庭访视、居家护理、健康档案的建立等，教学形式主要有实地考察、访谈、入户调查、健康咨询、健康检查等[31]。因教学时间有限，通常需要护生利用课外时间完成部分实践活动，导致一些学生不能顺利完成教学任务。同时，由于社区护理本身发展还不完善，教学内容更多只局限于日常社区护理工作中，没有充分体现社区护理增进健康、预防疾病、促进康复等职能和特点。
在实践教学的组织与管理方面，社区护理实践教学通常由学校教师和社区带教教师共同组织与管理。首先是由学校教师根据教学目标和要求制订教学计划，安排教学的内容和活动；学生则是在社区带教教师的带领和指导下在社区开展家庭访视、居家护理、健康教育等活动，其中也有学校教师的参与。护生分小组以轮转方式进入社区，并完成实践报告、评估报告、健康教育手册等书面作业。开展社区护理实践教学的时间相对集中，实践活动不能长期进行，影响到社区护理实践的教学效果。
4 研究目标
本研究以社会对高素质护理人才的需求为依据，以培养适应临床护理、社区-家庭护理岗位需求的人才为目标，探索高职护理专业的实践教学，并通过教学实践探索，构建三段递进式的社区-家庭护理实践教学模式，即从社区-家庭护理认知→社区-家庭护理模拟训练→社区-家庭护理综合实践、三个阶段的教学活动计划与方案，旨在拓展高职护理专业的实践教学，规范其社区-家庭护理实践教学，优化高职护专业人才培养方案，以培养既具有临床护理能力，也具有较强的社区-家庭护理实践能力的专业人才。
5 研究方法
5.1 文献研究法 以“社区护理”、“家庭护理”、“实践教学”、“教学模式”为关键词，以CNKI数据检索系统、万方数据库为检索平台，查阅近年来国内外社区护理、社区护理教育、护理实践教学等方面的文献资料，并阅读了有关教育学理论、教学模式等相关书籍，了解国内外社区护理及其教育的现状，分析国内与国外的差距，为课题的设计、社区-家庭护理实践教学方案的设定提供依据。
5.2调查研究法 参考社区护理、老年护理相关文献[32-37]，自拟《河南省城乡社区妇女、儿童保健状况及护理需求调查表》、《河南省城乡中老年人护理需求及满意度调查表》、《社区护理服务人员现状调查表》（附件四），以及《护理专业学生就业意向调查表》，对相应的调查对象进行问卷调查，了解社区居民的护理需求、社区护士的知识与技能需要、高职护生的就业意向等，并依此拟定《高职护理专业社区-家庭护理实践教学方案》（附件二），增设三段递进式的社区-家庭护理实践教学。并在实施实践性教学方案前、后，采用中国医科大学硕士研究生张喜琰编制的《护理专业学生自主学习能力测评量表》（附件六），对护生进行自主学习情况调查，评定护生的自主学习能力，了解实践教学对高职护生自我发展潜能的影响；同时，采用自拟的《护理专业学生对教学的评价调查表》对护生进行问卷调查，了解护生对护理专业课教学内容、教学活动、教学效果及教师引导作用的评价。
5.3 实验研究法 在学院2012级高职护理专业的教学班级中，随机抽取2个教学班级，将其中的1个班作为实验班（41人），1个班级作为对照班（39人）。实验班按照《高职护理专业社区-家庭护理实践教学方案》开展了三段递进式的社区-家庭护理实践教学，对照班采用原实践教学方案开展实践教学。经过3个学年的教学实践探索之后，对两组护生的学业成绩、自主学习能力及其对教学的评价进行比较、分析，评价三段递进式的社区-家庭护理实践教学的效果。
5.4 行动研究法 在教学实践中，定期组织护生、教师及社区居民和社区卫生服务机人员进行座谈，收集意见及建议，不断完善教学方案，改进教学行动，提高教学效果。
5.5 经验总结法 在总结本研究实施实践教学经验与不足的基础上，结合文献资料，对社区-家庭护理实践教学的目标、内容、环节、方式、方法和考核评价等进行总结性研讨，确定“认知-模拟-实践”三段递进式的社区-家庭护理实践教学模式，明确其理论依据、教学目标、实现条件、操作程序和教学评价的方式、内容等。
6研究过程与内容
6.1 三段递进式社区-家庭护理实践教学模式的设计
6.1.1理论依据
（1）实用主义教育理论：实用主义教育学的突出代表杜威将教育的本质概括为“教育即生活、教育即生长、教育即经验的改造和改组”，在教学上他倡导“做中学”，提倡活动课程，强调教法与教材的统一、目的与活动的统一、智慧与探究的统一，形成了以“学生中心、活动课程、做中学”为特色的教学思想。杜威反对“书本中心”、“教师中心”，主张“在做事里面求学问”。杜威的“做中学”教育理论主要包括激发兴趣、主动思考、提出假设、推动结果、验证假设五个要素，这五个要素的实质是从实践中培养学生的能力[38-39]。
三段递进式的社区-家庭护理实践教学引领护生在逐步参与社区护理实践的活动中获得知识与技能，以护生为中心，使护生在做中学，联系现实，强调活动，与杜威的实用主义教育理论是一致的。
（2）情境学习理论：心理学派的情境学习理论认为，知识是情境化的，而不是抽象的，是在个体与情境相互作用的过程中被建构的，而不是被客观定义或主观创造的。人类学派的情境学习理论强调在实践共同体中，通过合法的边缘性参与获得相应的知识、技能和态度[40]。基于这种知识观，学习是不能跨越情境边界的，情境决定了学习的内容与性质；依照这种学习观，理解知识与建构知识的关键是参与实践。因此，教学则应让学习者通过多种方式参与工作过程，完成典型的工作任务，并在完成任务的过程中，在与教师、同学相互作用的过程中，逐步从新手成长为专家。
三段递进式的社区-家庭护理实践教学即是引导护生在参与社区护理实践中完成工作（学习）任务，并在完成任务的过程中获得相应的知识、技能和态度，逐步成长，这与情境学习理论是一致的。
（3）建构主义学习理论：建构主义学习理论的基本观点是学习的建构性，即学习者对所学知识的理解是在自己经验的基础上构建起来的。学习不是简单的知识传授的过程，而是学习者在一定的社会情境中，借助他人的帮助，有效利用客观资源进行知识的有意义建构的过程。学生不是被动的信息接受者，他们有自己在生活中已积累的知识和经验，要善于把当前学习内容尽量与自己已有的知识、经验联系起来，并对这种联系加以认真思考。教学应从问题开始，而不是从结论开始，让学生在问题解决中进行学习；在整个教学过程中，学生是教学活动的积极参与者和知识的积极建构者，教师成为学生学习的伙伴或合作者[41-42]，等等。总之，建构主义作学习理论的内容很丰富，主要强调的是学习的主动建构性、社会互动性以及情境性，提倡以学习者为中心的基于问题式学习、协作探究学习和情境性学习。
三段递进式的社区-家庭护理实践教学活动的过程实质上就是一种基于建构主义学习理论的探究性学习模式，使护生在社会情境中学习，在参与活动中学习，在不断解决问题中完成对知识的意义建构。
（4）技术知识论：知识是在人类实践的基础上产生的。从知识与实践的关系角度，可将知识分为理论知识和技术知识。理论知识即陈述性知识，主要用来描述“是什么”或“为什么”的问题，技术知识即程序性知识，主要用来回答“怎么做”或“如何做”的问题，即经验知识[43-44]。高等护理职业教育是面向基层医疗、卫生、保健机构培养高素质技术技能型护理人才的教育，不仅要使护生懂得“是什么”、“为什么”，更要让其掌握“怎么做”、“如何做”。
三段递进式的高职护理专业社区-家庭护理实践教学即是通过循序渐进的社区-家庭护理实践活动，让护生获得“做什么”“怎么做”的技术性知识，培养高职护生将所学知识运用于具体护理实践活动中的能力，即实践能力。
6.1.2 教学目标 通过三段递进式的社区-家庭护理实践教学，使高职护生达到:
（1）强化“以健康为中心”的护理理念，理解社区护理“保护健康、促进健康、恢复健康”的神圣内涵，树立以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围，为个体与群体提供连续性、综合性、协调性服务的意识。
（2）巩固学习社区护理的基本概念、基本知识，明确综合性社区护理服务的工作内容，掌握社区护理工作的基本方法和技术。
（3）培养沟通、协作、发现问题、分析问题、解决问题的能力，初步具有为社区个体、群体开展健康评估及健康教育的能力，提高综合职业素质。
6.1.3 操作程序 三段递进式的社区-家庭护理实践教学包括三个阶段，即社区-家庭护理认知→社区-家庭护理模拟训练→社区-家庭护理综合实践。在三个阶段中，以教师为主导，以学生为主体，社区护理实践教学的内容及形式依照学生的认知特点层层递进。
（1）社区-家庭护理认知：为使高职护生认识社区护理，理解社区护理的神圣使命，建立护理职业情感，为后续的社区护理实践教学奠定基础，在三年制的高职护理专业教学计划中，在第一学年首先安排护生深入社区、家庭开展不同人群的护理需求调查，使其了解社区-家庭护理的意义所在。具体操作程序如下：
1）制定社区-家庭护理需求调查计划。
2）编制社区不同人群护理需求调查的问卷。
3）对护生进行开展社区护理需求调查前的培训。
4）组织护生深入社区、家庭开展护理需求调查。
5）对护生开展社区护理需求调查情况进行评价、总结。
6）在总结经验与教训的基础上，再次组织护生开展调查，循环3次，并进行总体评价。
（2）社区-家庭护理模拟训练：在护生初步了解社区-家庭护理及其意义的基础上，第二学年组织护生在校内开展社区-家庭护理的模拟实践训练，以锻炼护生的胆量、语言表达能力，培养护生运用护理基础知识与基本技能的能力。具体操作程序如下：
1）依据高职护理专业教学计划制定模拟实践教学方案及内容。
2）组织教师研讨并编写模拟实践教学项目及其任务、情境、问题与要求。
3）向护生布置模拟实践教学项目，并讲解项目教学的目的、任务以及方法和注意事项等。
4）指导护生以小组为单位制定护理教学项目实施计划、分工以及准备和演练。
5）展示社区护理实践模拟训练成果（护理情境剧、角色演示、图片、报告、宣传图册、活动录像等）。
6）对社区护理模拟实践教学情况进行评价、总结，并循环5~6次。
（3）社区-家庭护理综合实践：为进一步提升高职护生社区-家庭护理综合实践的能力，在校内护理模拟训练的基础上，第三学年按计划组织护生深入社区、家庭开展不同人群的家庭访视、健康咨询、健康教育，以及实施基本的护理操作。具体操作程序如下：
1）制定社区-家庭访视实践计划。
2）选定社区-家庭访视对象，并联系被访视家庭人员，约定访视时间等。
3）组织护生以小组为单位进行社区-家庭访视前的准备（工作计划与分工、知识、技能、用物等）。
4）组织护生深入社区、家庭开展家庭访视（以新生儿、孕产妇、慢性病患者访视为重点）。
5）以小组为单位进行家庭访视总结，汇总各组访视情况，并依此制定后续的社区-家庭健康教育计划。
6）确定健康教育的主题（孕期保健、婴幼儿喂养、青少年控烟、糖尿病护理、高血压监测与用药、冠心病急性发作预防与自救、脑血管意外后遗症康复训练等），进行健康教育资料的准备，书写健康教育讲义、教案，必要时进行演示训练及改进。
7）深入社区开展针对不同群体的健康教育6~8次。
8）分组深入家庭针对不同个体的护理需求进行健康教育、健康咨询及护理指导，每周1~2次，连续8~10周。
9）对社区-家庭护理实践过程及结果进行评价、总结。
6.1.4 实现条件为落实三段递进式的社区-家庭护理实践教学方案，确保教学效果，需要具备以下条件：
（1）教师队伍：为充分发挥教师在社区-家庭护理实践教学中的主导作用，教师需要具备现代职业教育理念，认识社区-家庭护理实践教学在现代高职护理专业教育教学中的重要地位，具有一定的社区-家庭护理实践的经验，具备较强的教学组织与引导能力，并能灵活地运用启发讲解、案例分析、问题探究、情境模拟、项目导向任务驱动教学等策略与方法，具有一定的教学研究能力等。为此，教师要进行更新理念、现代教育理论、教学方法等方面的培训学习，并要深入到社区-家庭护理工作一线参加实践锻炼，积累社区-家庭护理实践经验，要不断研讨和改进教学策略与方法等，提高专业素质，以改变社区护理实践教学师资匮乏、素质不高的的状况。
（2）教学计划：教学计划指导教育教学工作，为实现高职护理专业培养目标，培养能在护理领域从事临床护理、社区护理、老年护理、预防保健、护理管理的高素质、技术技能型护理人才，高职护理专业的教学计划要以培养护生的护理职业能力为核心，强化实践教学，要“突出护理、注重整体、加强人文、体现社区”。课题研究依此修订高职护理专业教学计划，增设三段递进式的社区-家庭护理实践教学。一是按照基础知识“必须、够用”的原则，整合基础课程，优化基础课内容，适当压缩基础课学时，为强化专业实践、顺利实施社区-家庭护理实践教学赢得时间；二是提高专业实训课时比例，强化护理技能训练，突出护生分析问题、解决问题和职业应用能力培养；三是增设社区护理、老年护理的拓展及综合护理技能的提升训练，并强化与规范第三学年的护理顶岗实习（附件一）。
（3）实践教学方案：教学方案是实施教学活动的依据，直接关系着教学的效果，为确保教学计划的顺利实施，确保三段递进式的社区-家庭护理实践教学的效果，在课程整合、内容优化、理论适当压缩的基础上，以强化护生的社区护理意识、培养护生社区护理的实践能力为目标，围绕沟通能力、评估能力、动手操作能力、思维能力、团队协作能力、应变能力、健康教育能力的培养，制定了高职护理专业社区-家庭护理实践教学方案，明确递进式社区-家庭护理实践教学三个阶段的教学目标、方式、内容，并对实践教学的评价提出了改革要求，从而规范三段递进式的社区-家庭护理实践教学，并为其提供时间、人力、物力等方面的保障（附件二）。
（4）实训基地：实训基地是开展实践教学的必备条件，开展三段递进式的社区-家庭护理实践教学，一方面要有能实现“教、学、做”一体化的校内护理实训基地，创设接近社区护理真实情境的教学环境--仿真实训室，满足在校的护理操作练习和护理模拟训练的需要；另一方面要有合格、规范的校外实训基地，保证护生进入社区-家庭开展护理实践的需要。为此，在调整校内护理实训室布局、增设校内社区及康复护理实训室的基础上，联系社区卫生服务中心，通过校-区合作共建、共管、共赢的运行机制，建设校外社区-家庭护理实训基地，培训社区护士，培养社区-家庭护理实践教学的带教老师，并共同制订社区-家庭护理实践教学计划，共同对护生的实训过程进行管理、监控和考核，齐抓共管，确保社区-家庭护理实践教学的效果。
6.1.5 教学评价 为充分发挥教学评价的导向、激励作用，实现三段递进式的社区-家庭护理实践教学的目标，教学评价不仅要科学、客观，而且要有整体性、指导性与发展性，既要注意护生在教学中的主体地位，也要注意教师的主导作用，要评价护生的学业成绩，也要评价护生的学习及发展潜能，以引导教师做好教学设计、组织与实施，使学生明确努力的方向、改进措施等，全面客观的评价实践教学的效果。
为此，课题组通过总结经验、调查研究、查阅文献[45-51]，明确了现有护理实践教学评价体系存在的不足，如评价主体和评价方法单一、把实践能力评价等同于实践技能考核、缺乏综合实践能力评价的指标体系、过于强调量化评价而对质性评价不够，等等。基于此，三段递进式的社区-家庭护理实践教学评价的设计是：①在传统的理论考试、单项护理技能考核的基础上，增加综合实践能力的考核、评价；②采用中国医科大学硕士研究生张喜琰编制的《护理专业学生自主学习能力测评量表》（附件六）对护生的自主学习能力进行测评，评价护生的发展潜能；③参考相关文献[52-53]，自行设计《护理专业学生对教学的评价调查表》（附件七），了解护生对护理专业课教学内容、教学活动、教学效果、教师引导作用的评价等。并针对现有评价体系存在的不足，以技术知识论、人才结构理论等为依据，采用德尔菲研究法，对实践教学的评价内容、形式、方法、评价主体、评价标准等进行了研究，制定了《高职护理专业实践教学评价方案》（附件三），建立和完善了“单项操作技能考核→综合实践能力考核→实习质量考核”的三阶段实践教学评价体系，构建了基本技能、综合能力和实习质量评价指标体系与评价标准。用于高职护理专业三段递进式的社区-家庭护理实践教学的评价。
6.2 三段递进式社区-家庭护理实践教学模式的实践
6.2.1 选定教学对象 在学院2012级高职护理专业学生中，采用整群抽样法，随机抽取2个教学班级，将其中的1个班级作为实验班（41人），1个班级作为对照班（39人）。两组护生均为普通高中毕业生，经全国统一高考录取入校，入校时平行分班，入学成绩比较无差异。两组护生全部为女生，年龄18.27±1.43岁。
6.2.2 第一阶段 开展社区-家庭护理需求调查。为使护生深入社区开展护理需求调查取得实效，并保证护生的安全，在前期调研、制定教学计划与调查问卷的基础上，开展了以下工作：
（1）培训护生：在组织护生开展调查之前，利用课余时间，对护生进行了为期1个月的培训。培训的方式方法包括2次集中面授讲解、个体的口头训练指导及分组的调查模拟训练。培训内容包括：①开展社区不同人群护理需求调查的目的及意义；②交流、沟通技巧，如怎样进行自我介绍、说明目的，取得被调查对象的信任与配合，如何清晰明朗地向被调查对象提出问题，等等；③护士礼仪与规范，如护生的着装、举止行为，进入社区、家庭应尊重医护人员、调查对象及其家庭成员等；④调查内容与方法，如调查问卷中相关概念、内容的解读，调查结果的记录等；⑤安全意识及规章制度，如调查过程中如何规避风险，相关的法规与要求等。
（2）进行第一轮调查：组织护生利用第一学年的寒假社会实践活动开展社会调查（附件四），使护生到家庭所在地的社区、乡村进行调查。调查项目包括：①河南省城乡社区妇女、儿童保健状况及需求调查；②河南省城乡中老年人护理需求及满意度调查；③河南省城乡社区护理服务人员状况调查。要求护生在以上3个项目中至少选择1项，自选调查对象，完成3~5人的调查，并进行寒假社会调查总结，写出书面调查报告。
（3）第一轮评价与总结：在第二学期的第一周，通过三种形式对护生的调查活动进行了评价、总结，为下一阶段活动方案的制定提供依据。一是以小组为单位，进行自评、互评，通过小组讨论、组长汇报进行总结；二是通过自拟的《高职护理专业学生开展社区护理需求调查活动情况问卷》（附件五），对护生进行了问卷调查及统计分析；三是组织教师对护生的寒假社会调查报告进行了阅读、分析。
结果：①加深了护生对社区护理的认识，使护生初步了解到社区护理的现状，如社区护理的城乡差别较大，农村卫生室硬件设施、医务人员水平、数量不够，护士基本没有；农村很需要卫生、健康宣传工作，但现开展的健康宣传几乎为零；老人和儿童作为健康的弱势群体，需要特别的关心、照顾；城市老人与农村老人社会支持系统不同，城市孤寡老人缺乏支持系统，农村老人邻里关系好，等；②激发了护生学习的积极性，如护生感觉专业知识不够，调查中想象不到的问题很多，没能回答调查对象的一些问题；认为沟通能力很重要，今后要注意与不同人沟通用不同技巧；表示喜欢并希望还能有这样的调查活动；认为调查是一种锻炼，可以提高沟通能力；③使护生建立了一定的职业情感，如认识到护理工作对健康的促进和维护很重要，体会到护理工作中的耐心、细心很重要，表示喜欢护理工作，愿意到基层从事护理工作，给人带来健康有满足感等；④使护生获得的其他认知，如城市与农村都存在看病难、看病贵现象；家庭经济状况不同，对健康认识差别较大；国家关注医改，搞新农合、新农村很有必要；社区基层医疗服务事关民生问题，等等。同时，通过总结也发现了存在的问题，本次调查大部分护生选择的是家人、亲戚、邻居，而选择其他人的少，个别同学表现出开展调查的为难情绪等。
（3）开展第二轮调查：在总结第一轮调查经验与教训的基础上，在第二学期中，通过制定计划、联系社区、选定调查对象，在教师的指导下，组织护生以3~4人为一小组，深入社区及家庭，分别对社区护理的重点人群老年人、妇女及儿童、慢性患者进行调查，每组调查3~5人。在调查前，引导各组进行充分准备，指定小组长负责，并指定1名沟通能力较强的护生作为主要调查人；在调查中，由指定的护生（调查人）主动与调查对象交流，提出问题，引导被调查对象回答问题，其他护生倾听并做好记录，必要时也进行补充提问及说明等；在调查后，再次以小组为单位进行讨论、总结，肯定调查中做的比较好、到位的地方，明确调查中的不足，评价调查的效果。第二轮调查不仅使护生更加深入地认识到社区护理的重要意义、学习护理知识与技能的必要性等，也促进了小组成员之间的相互学习，使部分胆怯、不善于沟通的护生提高了认识，开展调查的积极性、主动性明显提高。
（4）第三轮调查活动：在第二学期结束时，组织了第三轮社区护理需求调查，调查的对象是在社区从事护理工作的人员，主要调查社区护士开展社区护理工作尤其是从事老年护理工作的情况，及其对社区及老年护理的认识、在工作中遇到的困难与问题、社区护理知识与技能的需求、对护理专业教育教学的意见与建议等。调查的方法是一对一、面对面的交谈法。通过调查活动，进一步锻炼了护生的胆量、语言表达能力，也进一步加深了护生对社区护理的认知，明确了学习社区护理理论、参加社区护理实践的目的与意义。
6.2.3 第二阶段 实施社区-家庭护理模拟训练。在分析社区护理需求调查结果的基础上，依据社区不同人群的护理需求、社区护理人员的知识与技能需要，制定在校内开展社区护理模拟训练计划。在第二学年，随着护理专业课程的教学，在校内开展了社区-家庭护理项目教学，引导护生进行了社区护理情境模拟、角色扮演、案例分析等社区护理实践能力的训练。该训练是以护理工作项目为导向，以护理任务为驱动，依据护理工作过程设置护理情境，设计护理综合实训内容，将护理的基本知识与基本技能融为一体，将基础护理技能、健康评估技能、专科护理技能、健康教育与指导技能等融为一体，使护生以小组为单位完成护理任务，在完成任务的过程中锻炼胆量、语言表达能力，锻炼其运用护理基础知识与基本技能的能力，培养护生完成护理任务的能力以及对多项任务的管理能力。具体过程如下：
（1）选定护理实训项目：根据高职护理专业培养目标和能力要求，选定了10个社区护理综合实训项目。每个实训项目均是以社区的护理案例为背景素材，依据社区护理工作过程设置系列护理任务情境，护理任务涉及的内容有护理评估、基础护理与专科护理操作技术、心理护理、健康教育、用药指导等。
（2）编写护理实训教材与健康教育手册：为满足校内的护理综合实训及后期的社区护理实习需要，组织教师编写了护理项目实训教材（附件二），在每个教学项目中，依据护理工作的主要环节设置护理任务与情境，并针对护理情境提出问题与学习要求等，将必备的知识与技能融合在护理教学项目之中，注重理论分析与动手操作、人文与护理的有机结合。同时，编写了系列健康教育丛书--《儿童营养》、《孕产期健康教育》、《常见病健康教育》（附件八），供护生及社区护理带教教师参考，帮助护生深入社区-家庭开展健康教育与指导。
（3）培养标准化病人（Standardized Patients，SP）：在护理专业的任课教师中选择责任心强、有表演才能的4名优秀志愿者作为教师标准化病人(teacher standardized patients ，TSP)，承担护理项目教学SP。同时，在实验班中选择学习积极性高、领悟性较好的8名护生作为学生标准化病人(Student Standardized Patients，SSP) ，在TSP的指导下承担项目教学的SP，由TSP对SSP进行培养。TSP、SSP要熟练掌握相应护理案例中病人的身心表现，进行反复模拟训练，并通过自己的语言、动作、表情、态度等把病人身体上的痛苦、不适以及情感、情绪等心理活动表现出来，模拟护理的真实情境。
（4）开展护理模拟训练：在第三、第四学期护理专业课的教学过程中，由任课教师根据教学计划安排社区护理综合实训，将护理实践教学项目及任务布置给护生，并讲解目的、指导方法、说明注意事项等。护生则以小组为单位制定护理项目实施计划、分工，并根据护理实训项目中各任务的案例情境、内容及要求查找资料、编写护理情境剧，进而进行角色分配与模拟情境演练，最后通过护理情境剧、角色演示、图片、报告、宣传图册、活动录像等形式展示社区护理实践模拟训练成果，通过同学组间互评、教师评价，肯定成绩，指出不足，为进一步的训练奠定基础。在模拟演练中，病人或服务对象由班级的8名SSP担任，其他小组成员分别担任护士、医生、家属等角色，相互配合完成小组承担的任务，亲身体验护理情境变化，调动自身所有潜能解决所面临的问题，同时，护生通过与“病人及家属”的沟通、交流，体验病人及家属心理、道德、伦理等各种人文方面的问题，并做出应对，有效地培养了学生的护理实践能力。
6.2.4 第三阶段 进行社区-家庭护理综合实践。为使护生进一步通过实践获得、巩固社区护理所必需具备的专业技能、态度和行为，提升从事社区护理综合实践能力，在第三学年的护理实习中，按计划安排了8周的时间，使护生到社区卫生服务中心或社区卫生服务站进行实习。具体过程、方法与内容如下：
（1）成立由社区卫生服务中心护理主任、护理教学专干、带教教师组成的护理教学和实习管理队伍。
（2）制定了社区护理实习计划，教学的重点是对社区新生儿、孕产妇、慢性病患者的家庭访视，以及针对社区护理对象个体、群体的健康教育与指导，并实施简易的护理操作。
（3）精心挑选责任心强、经验丰富、具有主管护师以上职称的护理人员担任社区护理带教教师。
（4）按照实习计划，在社区护理带教教师的指导下，选定家庭访视对象，组织护生以小组为单位深入家庭进行了新生儿、孕产妇、糖尿病患者、高血压患者、脑血管意外后遗症患者的家庭访视。
（5）在总结家庭访视结果的基础上，根据被访视对象的需要，组织护生通过讲座、板报、宣传栏等形式开展了6期健康教育：①糖尿病的自我监测与并发症防治；②高血压的用药与病情监测；③孕期保健；④母乳喂养的优越性及方法；⑤小儿佝偻病及其预防；⑥缺铁性贫血的危害及预防。
（6）将护生分为2~3人一组，每组护生负责1~2名社区慢性病患者，定期对患者进行访谈、指导，并实施护理，如上门为患者测血压、血糖，指导用药及疗效观察，指导家庭护理的方法等，每周1~2次。
（7）每次活动后及时组织护生总结经验与教训，改进方法与策略，8周实习结束，组织护生进行了全面总结，并写出书面实习报告。
通过8周的综合社区护理实践，使护生更加深刻地认识、理解了社区护理、家庭护理，了解到社区卫生服务的目的、内容、方法、程序等，初步掌握开展健康咨询、保健指导、健康教育的方法，巩固了护理专业的基础知识与基本技能。
7 成效分析
7.1 护生的学业成绩分析
在护理专业课的教学过程中，除了各科的理论考试外，依据《高职护理专业实践教学评价方案》（附件三），按照基本技能的考核标准，分别对实验组与对照组护生进行了基础及专科护理操作、健康史采集、护理体检、健康教育等基本技能的考核，并在第二学年末和第三学年实习结束时，按照护理综合能力评价标准，对护生进行了综合能力测评，综合评价护生的基本素质、情感态度、评估判断、操作技能、沟通合作、宣教指导等能力。结果见表1、表2。
表1 实验组与对照组护生专业课理论考试成绩（
S）
第一学年 | 第二学年 | 第三学年 | |
实验班(41人) | 74.15±7.37 | 76.50±6.79 | 80.35±7.63 |
对照班(39人) | 73.44±7.26 | 73.18±7.20 | 75.08±7.37 |
t值 | 0.432 | 2.085 | 3.053 |
p值 | >0.05 | <0.05 | <0.01 |
表2 实验组与对照组护生护理专业课技能考核成绩（S）
第一学年 | 第二学年 | 第三学年 | |||
基本技能 | 基本技能 | 综合能力 | 基本技能 | 综合能力 | |
实验班(41人) | 81.25±7.06 | 85.03±6.82 | 81.48±7.92 | 86.43±6.74 | 84.05±8.11 |
对照班(39人) | 81.51±7.70 | 81.54±7.37 | 76.92±7.35 | 83.10±6.73 | 78.05±7.67 |
t值 | 0.158 | 2.157 | 2.601 | 2.164 | 3.291 |
p值 | >0.05 | <0.05 | <0.01 | <0.05 | <0.01 |
结果显示，实验组与对照组护生第一学年的理论考试与基本技能的考核成绩比较无显著差异，而实验组护生第二学年及之后的理论考试成绩、基本技能及综合能力测评的成绩高于对照组，尤其是综合能力的测评成绩明显高于对照组，且随着三段递进式社区-家庭护理实践教学的深入开展，实验组理论考试、综合能力测评成绩与对照组的差异性越加明显。进一步分析，第一学年的基本技能考核主要是基础护理的动手操作技能，而第二学年的基本护理技能扩展到了健康史采集、护理体检、健康教育、案例分析等，综合能力的考测评则是将知识与应用、动手与思维、独立与协作、观察与判断、变化与应对等融为一体，评价护生的综合职业能力。第一学年的基本技能考核成绩两组没有差异，说明动手操作技能的学习较适合高职学生的学习特点，而实验组护生第二学年及之后的理论考试成绩、基本技能及综合能力测评的成绩高于对照组，说明三段递进式的社区-家庭护理实践教学能激发护生的学习动机、提高学习效率，能培养护生语言表达能力、团结与协作能力，培养护生应用护理知识分析问题、解决问题的能力等，提升护生的护理实践能力。
7.2 护生自主学习能力测评分析
在实施实践教学方案前、后，采用中国医科大学硕士研究生张喜琰编制的《护理专业学生自主学习能力测评量表》（附件六），对护理专业学生自主学习能力进行测评，评价三段递进式的社区-家庭护理实践教学对护生学习、发展潜能的影响。《护理专业学生自主学习能力测评量表》共有30 个条目，包含有学习（目标/价值）信念、学习自我效能感、学习兴趣、学习计划安排、学习监控、学习评价、沟通交流、寻求帮助、信息获取能力、信息分析及利用能力10项二级结构要素，共归纳为学习动机、自我管理能力、学习合作能力、信息素质4项一级结构要素。每个条目均采用Likert量表5级评分制，即完全符合、基本符合、一般、基本不符合、完全不符合，正向陈述分别赋值5分、4分、3分、2分、1分，反向陈述反向计分，总分为150 分[54]。
7.2.1 实验前实验组与对照组护生自主学习能力测评结果
在实施实践教学方案前，用《护理专业学生自主学习能力测评量表》对两组护生自主学习能力测评的结果见表3。
表3 实验前实验组和对照组护生自主学习能力测评得分（S）
学习动机 | 自我管理 | 合作学习 | 信息素质 | 总得分 | |
实验组（41人） | 27.59±3.20 | 35.54±4.09 | 15.37±1.28 | 16.71±1.50 | 95.22±8.49 |
对照组（39人） | 27.36±3.29 | 35.92±4.32 | 15.41±1.39 | 16.5±2.06 | 95.20±9.91 |
t值 | 0.314 | 0.410 | 0.150 | 0.482 | 0.001 |
p值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
结果显示，在实验前实验组和对照组护生的自主学习能力测评总分和四项一级结构要素的得分比较无显著性差异，两组护生的得分都比较低，说明高职护生的自主学习能力较差，有待提高。
7.2.2 实验后实验组与对照组护生自主学习能力测评结果的横向比较
在实施实践教学方案后，再次用《护理专业学生自主学习能力测评量表》对实验组和对照组学生进行了自主学习能力测评，结果见表4。
表4 实验后实验组与对照组护生自主学习能力测评得分（S）
学习动机 | 自我管理 | 合作学习 | 信息素质 | 总得分 | |
实验组（41人） | 29.07±3.57 | 37.71±3.32 | 16.93±2.86 | 18.39±3.27 | 102.10±9.85 |
对照组（39人） | 27.49±3.42 | 36.13±3.66 | 15.61±1.28 | 17.00±2.01 | 96.23±8.70 |
t值 | 2.006 | 2.001 | 2.600 | 2.248 | 2.768 |
p值 | <0.05 | <0.05 | <0.01 | <0.05 | <0.01 |
结果显示，实验组护生的自主学习能力测评总分和四项一级结构要素的得分均高于对照组护生，差异具有显著性，尤其是合作学习的得分明显高于对照组。说明三段递进式的社区-家庭护理实践教学能激发护生的学习动机，能提高护生自我管理学习、合作学习的能力以及信息素质，提高护生的自主学习能力。
7.2.3 实验前后两组护生自主学习能力测评结果的纵向比较
表5 实验前后实验组护生自主学习能力测评得分（S）
学习动机 | 自我管理 | 合作学习 | 信息素质 | 总得分 | |
实验前（41人） | 27.59±3.20 | 35.54±4.09 | 15.37±1.28 | 16.71±1.50 | 95.22±8.49 |
实验后（41人） | 29.07±3.57 | 37.71±3.32 | 16.93±2.86 | 18.39±3.27 | 102.10±9.85 |
t值 | 2.191 | 2.454 | 3.164 | 2.714 | 3.236 |
p值 | <0.05 | <0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
结果显示，实验组高职护生的自主学习能力测评总分和四项一级结构要素得分较之前提高，尤其是合作学习与信息素质的得分明显提高。
表6 实验前后对照组护生自主学习能力测评得分（S）
学习动机 | 自我管理 | 合作学习 | 信息素质 | 总得分 | |
实验前（39人） | 27.36±3.29 | 35.92±4.32 | 15.41±1.39 | 16.5±2.06 | 95.20±9.91 |
实验后（39人） | 27.49±3.42 | 36.13±3.66 | 15.61±1.28 | 17.00±2.01 | 96.23±8.70 |
t值 | 1.512 | 0.799 | 1.230 | 2.001 | |
p值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | <0.05 |
结果显示，对照组护生自主学习能力测评的四项一级结构要素的得分较之前稍有提高，但均无显著性差异，总得分较之前有所提高，差异有显著性。
从上述高职护生自主学习能力测评结果的纵向与横向比较中不难看出，在实施实践教学方案后，实验组护生学习自主性水平显著提高，实验组护生自主学习能力评分较对照组有显著差异。说明三段递进式的社区-家庭护理实践教学是引导高职护生自主学习的有效途径，能提高护生自主学习能力。对照组护生自主学习能力也有所提高，提示自主学习能力既与教师的引导有关，还与学生的年龄、学习经历、对专业的兴趣及就业的压力等有关。
7.3 护生对教学的评价
在实施实践教学方案后，采用自拟的《护理专业学生对教学的评价调查表》（附件七），对两组组护生进行调查，了解护生对三段递进式的社区-家庭护理实践教学的评价。内容包括护生对护理专业课教学内容、教学活动、教学效果、教师教学引导作用的评价及对教学的意见和建议五个方面，共计25个条目，1个开放性的问题。每个条目均采用Likert量表5级评分制，即完全符合、基本符合、一般、基本不符合、完全不符合，正向陈述分别赋值5分、4分、3分、2分、1分，反向陈述反向计分，总分为125分。调查结果见表7。
表7 实验组与对照组护生对教学的评价得分（S）
教学引导 | 教学内容 | 教学活动 | 教学效果 | 总得分 | |
实验组（41） | 22.12±2.92 | 16.68±2.64 | 20.37±2.66 | 26.68±3.52 | 85.85±6.20 |
对照组（39） | 20.82±2.79 | 15.51±2.22 | 19.03±2.95 | 24.92±3.98 | 80.28±5.90 |
t值 | 2.015 | 2.113 | 2.110 | 2.074 | 3.972 |
p值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.01 |
结果显示，实验组护生对教学内容、教学活动、教学效果、教师引导作用的评价优于对照班，总得分明显高于对照组，差异有显著性。说明三段递进式的社区-家庭护理实践教学较适合高职护生学习的需要与特点，能提高教学效果。
对护生回答开放性问题的分析结果显示，实验组护生认为“社区护理实践教学的内容与教材的内容不相同，更加实用”，“深入社区、家庭开展调查与健康教育的难度较大，最主要是与人沟通的方式方法需要培训”、“感到学习有压力、有动力”、“学习时间不够用”，建议“增加学习时间”、“提供更多一点的社区护理学习资料”。
8 讨论
8.1 我国的社区护理需求不断增加，社区护理的供需矛盾愈加突出
社区护理是面对社区内的个人、家庭以及团体的健康服务工作，护理的对象主要是老年人、妇女、儿童和残障人。2000年11月全国第五次人口普查结果显示，中国60岁以上的老年人口达1.3亿，占全国总人口的10.09%，65岁以上人口占总人口的6.96%[55]，标志着我国已经进入老龄化社会。2001年以来，中国的老年人口快速增长，仅2015 年全国老年人口约增加了1000万，达到2.2亿，其中 65 岁及以上老年人口增加了631万[56]。并预计今后几十年间60岁以上老人将以年均800万左右的速度增长，到2050年老年人口占总人口的比率将上升到31.1%[57]。进入老年以后，人体的各项生理机能逐渐衰退，健康问题显著增加，慢性病的困扰、生活自理障碍、认知功能减退、社会支持减少使得老年人的生活质量明显下降，不论是在身体方面还是心理方面，都需要得到护理的照顾、社会的支持。
同时，随着国家计划生育政策的调整，全面放开生育二胎政策的出台，今后一个时期，我国各地育龄期妇女生育率、婴儿出生率将会明显增加，孕产妇的保健、新生婴儿的护理、儿童的健康成长等，均需要社区护理人员的家庭访视与护理、指导与帮助等。另外, 《中国妇幼卫生事业发展报告（2011）》指出，2010年全国婴儿出生缺陷率为149.9/万，5年内增加约70％，为残疾高发国家[58]；残障人存在着生理和心理的双重问题，更加需要社区护理的干预，随着低龄残疾人数量的增加，社区护理需求量也随之增加。由此可见，我国社区护理服务需求的市场巨大、任务重大。
尽管社区护理需求不断增加，但我国现有的社区护理服务体系尚不健全，不论是在社区护理的人力及物质资源配置方面，还是护理服务的形式与内容方面，都远远不能满足社区护理的需要。如社区护理的机构少、人员配备少，社区护理人员的业务素质低、护理的对象与项目还很局限[59-60]等。所以，我国的社区护理的供需矛盾也越加突出，我国需要加大力度发展社区护理，需要在集预防、医疗、护理、康复、保健和健康教育为一体的社区卫生服务方针指导下，将护理的对象逐渐从老年人扩展到各个年龄阶段的人群，尤其是妇女、儿童和残障人群，护理工作的重心从慢性疾病照顾扩展到预防、康复、保健、健康教育和计划生育的指导，形成完善的、适应我国国情的社区护理服务体系[60]，满足不断增加的社区护理需求。
8.2 我国应尽快建立健全社区护理教育体系，促进社区护理的发展
社区护理要发展，社区护理教育应先行，但我国的社区护理教育发展比较滞后，是制约社区护理发展主要瓶颈。20世纪90年代国务院出台《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》后，我国才迅速开展社区护理，为适应需要，医护院校通过在临床护理专业增设《社区护理学》课程、探索护理专业教育的社区护理方向培养，培养社区护理人才，到目前为止，只有很少的医护类院校开设社区护理专业教育，培养大中专及本科以上社区护理专业人才，大多数仍然是在护理专业中开设了一门《社区护理学》课程，并以考查课的形式进行教学[25-26]。社区护理与临床护理存在着本质区别，在护理服务的理念、范围、对象和内容等方面两者都不相同，但现从事《社区护理学》教学的教师很少有社区护理专业毕业的，并缺乏社区护理实践，在教学中很难将社区护理的理念、实质传授给学生。在少数开展社区护理实践教学的院校，社区带教的教师也多是社区护士，社区护士的培养又重点定位在医院临床护士转型培训和在岗人员的强化培训上，学历低、职称低，专业素质低，很难承担起社区护理实践教学的任务[26]。同时，目前还缺乏符合我国社区卫生工作特点的社区护理教材，多数院校缺乏社区护理实训基地，等等，直接影响到社区护理人才的培养，致使社区护理人才短缺、知识结构不合理，职业能力有待加强，科研素质较低，制约着社区护理的进一步发展。为此，我们应积极探索，建立健全适合我国国情的社区护理教育体系，促进社区护理的发展。
8.3 强化高职护理专业的社区实践教学是培养社区护理人才相对投资小而有效的途径
社区护理服务的理念、范围、对象和内容等与临床护理不同，社区护理是以健康为中心，以社区人群为对象，以促进和维护社区人群健康为目标。社区护士的工作范围、社区护士的职责对其职业能力提出了更高的要求，社区护士除应具备基本的专业护理能力外，还应具备良好的人际交往与沟通能力、独立判断与解决问题能力、组织与管理能力、调研与科研能力、预见能力、自我防护能力等，只有这样才能以适应社区护理工作的需要。在当前社区护理教育体系不健全、社区护理人才紧缺、高职护理专业教育以教学临床护理知识与技能为主的情况下，在高职护理专业的教学中强化社区护理实践，使护生亲临社区护理情境，体验社区护理情境，可以使其更好地认识和理解社区护理，强化社区护理意识，明确社区护士的角色，获得社区护理所必需具备的专业技能、职业态度和行为，培养其从事社区护理实践的能力，不失为培养社区护理人才、相对于开展社区护理专业教育投资小而有效的途径。所以，高职护理专业的社区护理教学必须将理论与实践相结合，应通过“双师型”教师队伍的培养、实训基地的建设、教学内容与方式的探索等，强化社区护理的实践，培养护生的社区护理实践能力。
8.4 三段递进式的社区-家庭护理实践教学有助于培养高职护生的综合职业能力
综合职业能力不仅是从事一种职业活动的实际能力、行为能力以及与职业相关的认识方法、实践方法，而且也包括从事跨职业的适应能力、接受和处理信息的能力以及对新技术的理解使用与创新的能力。培养高职护生的综合职业能力是社会的需要、护理学科发展的需要。三段递进式的社区-家庭护理实践教学从一年级开始，由社区护理需求调查→社区护理模拟训练→社区护理综合实践，由单一到综合，由浅入深，循序渐进，把社区护理职业能力的培养贯穿教学的全过程，使护生先认识社区护理、理解社区护理，并逐步锻炼胆量、语言表达能力，建立职业情感，培养观察、沟通、思维以及对相关知识应用的能力，熟悉社区卫生服务的目的、内容、方法、程序等，掌握开展健康咨询、保健指导、健康教育的方法，既巩固了护理专业基础知识与基本技能，提高了护理实践能力、自我管理能力、解决实际问题的能力，增强了对新知识、新技术接受与掌握的能力，也培养了团队意识、协作精神与合作能力，培养了护生参与职业活动和社会活动的能力，有利于护生综合职业能力的提高。
8.5 三段递进式的社区-家庭护理实践教学催生了护理职业教育课程体系的改革
高职护理专业教育的目标是培养高素质的技术技能型护理人才，而在学科型课程体系下，护理专业的课程设置、教学内容等过分强调知识的系统性，存在重专业、轻人文，没有充分体现护理专业的特色；重理论、轻实践，理论与实践脱节；忽视思维能力培养，毕业生观察、分析、判断能力欠缺；实践教学重单项操作、轻综合实训，毕业生护理实践能力差等问题。故此，改革课程体系、更新教学内容、强化技能训练、突出职业能力培养是护理职业教育亟待解决的问题。实施三段递进式的社区-家庭护理实践教学，仅靠课余时间开放实训室、节假日参加见习和社会实践等，还远远不够，必须从根本上优化教学内容，更加科学地设置课程体系，编写实用性教材，为社区-家庭护理实践教学赢得时间，提供教学规范。在实践教学的探索中，遵循基础知识“必须、够用”的原则，整合基础课程，优化基础课内容，适当压缩基础课学时，提高专业实训课时比例，强化护理技能训练，以突出护生职业应用能力的培养，促进了护理职业教育课程体系的改革。但这些还仅仅是高职护理专业课程体系改革的起始，今后还需要进一步优化课程结构，削枝强干，将相关知识按逻辑关系组合，减少知识的交叉，增加知识间的关联性，以有助于护生形成良好的认知结构，使护生能顺利地将所学的知识迁移，培养分析问题、解决问题能力，提高护理职业能力。
9 结论
9.1 本研究的结论
社区护理是面对社区内的个体、家庭以及团体的健康服务工作，护理的对象主要是老年人、妇女、儿童和残障人。随着我国社会老龄化进程的加快、全面放开生育二胎政策的出台，老年人口不断增加，育龄期妇女的生育率、婴儿出生率将会随之增加，社区护理服务的需求也不断增加。但我国当今的社区护理及其教育体系尚不健全，影响着社区护理服务的质量及社区护理的发展，为此，我国需要加大力度发展与完善社区护理及其教育体系，促进社区护理的发展，满足不断增加的护理需求。实践研究证实，在高职护理专业开展“认知-模拟-实践”三段递进式的社区-家庭护理实践教学，能有效培养高职护生的社区-家庭护理实践能力，有利于培养其综合职业能力，并催生了护理职业教育课程体系的改革，在当前社区护理人才紧缺、社区护理教育体系尚不健全的情况下，不失为培养社区护理人才投资小而有效的途径。因此认为，“认知-模拟-实践”三段递进式的社区-家庭护理实践教学模式适合高职护理专业教育教学，可以在高职护理专业推广应用，以培养既具有临床护理能力，又具有较强社区-家庭护理实践能力的专业人才。
9.2 本研究的特色与创新
本研究是在社区护理专业人才紧缺、开展社区护理专业教育的院校甚少、现有的护理专业教育以教学临床护理知识与技能为主、仅有的一门《社区护理学》课程又缺乏实践教学的统一规范与要求、社区护理实践教学环节薄弱、毕业生的社区护理实践能力欠缺的背景下，在“以就业为导向，以学生为主体，以能力为本位”的理念指导下，着眼于社区护理岗位需求，依据现代教育理论，设计并实践了“认知-模拟-实践”三段递进式的社区-家庭护理实践教学模式，既强化了社区护理实践教学的时间，也丰富了社区护理实践教学的内容与形式，并循序渐进，把社区护理职业能力的培养贯穿于教学的全过程，突出了护理职业教育的特色，不但改变了护理职业教育重理论、轻实践的状况，而且也改变了护理职业教育重临床、轻社区的状况，促进了护理职业教育课程体系的改革。
9.3 本研究的不足之处
尽管“认知-模拟-实践”三段递进式的社区-家庭护理实践教学模式在高职护理专业实验班的教学实践中，取得了比较满意的教学效果，但教学的远期效果尚未进行跟踪研究。同时，因高职护理专业的课程设置尚未从根本上进行整合、优化，专业课的教学时数有限，护理教学师资的配备较少，致使社区护理模拟及实践教学的时间、内容及教师的指导还不很到位，有待加强。
9.4 意见与建议
在“认知-模拟-实践”三段递进式的社区-家庭护理实践教学中，开展的社区人群护理需求调查、社区护理项目教学，还没有系统、规范的教学材料可供参考，这就对教师提出了更高的要求，今后需要加强教师培训，需要深入社区收集教学素材，建立护理案例、情境及问题素材库，编写校本教材等，进一步规范社区护理教学实践。需要进行护理专业课程设置改革的深入研究，更加科学地设置高职护理专业课程及教学内容，为社区-家庭护理实践教学奠定基础。
同时，由于高护生学习基础较差，在遇到困难时需要及时得到教师的帮助，现行的大班教学不便于教师的指导和帮助，今后需要逐改大班为小班教学，以便于教师的引导、指导。
9.5 进一步研究的方向
深入开展教育教学研究，探索更具护理职业教育特色的护理人才培养方案、实践教学体系。开展护理专业课程设置的改革研究，进一步优化课程结构。进行护理专业教育教学综合改革实践，提升高职护理专业的教学水平，提高护理专业的人才培养质量。
参 考 文 献
[1]国务院.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知[Z]，国务院公报，2014.10：5-10.
[2] 林菊英,金乔.中华护理全书[M].南昌:江西科学技术出版社,1993：1-6.
[3] Florence Nightingale.护理札记[M].北京:中国人民大学出版社,2004.
[4] 卢美秀, 许淑莲.现代护理实务全书[M].深圳:海天出版社, 1998：23-26.
[5] 黄人健，王红丽，刘苏君，等.护理定义的研究[J].中华护理杂志，2005，40（7）：540-541.
[6] 尹祚芊,左如梅,黄琏华，等.社区卫生护理学.台湾:国立空中大学印行，1996：7-19
[7] 左如梅,郭钟隆,冯德馨，等.公共卫生与公共卫生护理学[M].台湾:南堂山出版社，1994：1-11.
[8] 尹祚芊,黄明珠,黄琏华，等.公共卫生护理学[M].台湾:汇华图书出版有限公司，1994：17-20.
[9] 胡敏予,肖水源,周昌菊，等.培养社区护理人才的设想[J].山西护理杂志，1997，11（2）: 57-58.
[10] Pastor DK.Home sweet home :a concept analysis of home visiting［J］.Home Healthcare Nurse,2006,24(6):392-394.
[11] 王维城，等译．课堂教学策略[M].北京：教育科学出版社，1990：11.
[12] 丁证霖等编译．当代西方教学模式[M].山西：山西教育出版社，1991：1.
[13] 叶澜．新编教育学教程[M].上海：华东师范大学出版社，1993：:32.
[14] 李伯黍．教育心理学[M].上海：华东师范大学出版社，1994:333.
[15] 黄甫全，王本陆．现代教学论学程[M]．北京：教育科学出版社，1998：336
[16] 余文森，刘家访，洪明．现代教学论基础教程[M]．东北：东北师范大学出版社，2007：173-174
[17] 陈四清.发达国家与发展中国家社区护理的现状与展望[J].护理研究，2010，24（2）：377-380.
[18]郭佳钰，周娟，刘秀娜.我国社区护理现状及国内外比较[J].护理研究，2012，26（12）：3351-3354.
[19] 范翠萍，孙宏玉，李 建．我国社区护理教育现况及专业建设探析[J]．中国卫生人才，2014，11：82-85．
[20] 赵文婷，唐四元，张锋，等. 从国内外社区护理现状谈我国社区护理教育的改革[J]．齐齐哈尔医学院学报，2012，33（8）：1056-1057.
[21] 卫生部.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z]. 卫生部公报，2009，5：1-10.
[22] 国务院.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知[Z]. 国务院公报，2012，10: 5-14.
[23] 卫生部.中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）[J].中华护理杂志，2012，47（3）：286-288.
[24] 陈四清.发达国家与发展中国家社区护理的现状与展望[J].护理研究，2010，24（2）：377-380.
[25] 史诺，倪居，张瑞星. 国内外社区护理教育模式的比较及实践探索[J].河南医学研究，2015，24 （1）：72-73.
[26] 范翠萍，孙宏玉，李建．我国社区护理教育现况及专业建设探析[J]．中国卫生人才，2014，11：82-85．
[27] 文政，黄爱松．中职护生对社区护理认知情况调查分析[J]．卫生职业教育，2012,30(5):112-113．
[28] 慕江兵，王卓，戚春玲. 护理本科学生社区护理实践能力培养方案的实施与效果评价[J]. 中国全科医学，2008，11（11A）:1917-1920.
[29] 孔令磷，鲍翠玉，陈蒲宾，等. 本科社区护理学课程实践的教学改革[J]. 护理学杂志，2012，27（2）:61-64.
[30] 唐莹，陈正英，戴爱平. 我国社区护理实践教学基地建设现状及存在的问题[J]. 卫生职业教育，2010，28（2）:68-69.
[31] 苗秀欣，黄美萍，刘翠萍. 社区护理学实践教学的组织与实施[J]. 护理管理杂志，2011，11（5）:345-346.
[32] 王玲.老年护理学科的发展历程与引发的思考[J].中国护理管理，2007，4（7）：
12-13.
[33] 陈洁，朱明珍，陆明梅.我国老年护理的现状与展望[D].上海:上海市精神卫生中心，2009.
[34] 林婷，黄俊山，姜小鹰.社区老年人生活质量及其社区护理需求调查分析[J].护理学杂志，2006，21 (18):4-7.
[35] 邵梅，姜科，银全有.老年人对社区健康服务需求的护理对策[J].中国医药导报, 2006, 34(3):123-124.
[36] 程冉冉，张勇，贾力品.城市老年人对社区护理需求的调查分析[J].现代护理，2007，13 (12):1113-1114.
[37] 杨敏，高玉霞，邢沈阳. 影响中国社区老年护理的因素分析及对策[J].现代护理，2008，14（1）:41-43.
[38]何克抗.建构主义--革新传统教学的理论基础[C].北京:中央广播电视大学出版社, 1998.
[39] 孟小芬.关于建构主义理论缺陷的质疑与思考[J].中国教育现代化，2004（3）：
21-22.
[40] 弓红梅．杜威的实用主义教育理论对成人教育的启示［J］．新课程（教育学术），
2010，（1）：54-56.
[41]耿富云．实用主义教育思想对我国高等教育改革的启示［J］．黑龙江教育，2010,（3）：3.
[42] 崔允漷，王中男.学习如何发生:情境学习理论的诠释[J]. 教育科学研究，2012，（7）:28-32.
[43] 邓波,贺凯. 试论科学知识、技术知识与工程知识[J]. 自然辩证法研究，2007,23（10）:41-46.
[44] 张成玉. 技术知识--职业教育知识论基础[J]. 高等职业教育(天津职业大学学报)，2009，18（3）:14-16.
[45] 陈燕华，余兆兰，王英，等. 我国高校护理学生临床能力及其评价工作的研究现状[J].解放军护理杂志,2011,28( 1B)：9-11.
[46] 李红梅，孙建萍，杨黑女，等. 高职高专护生实践能力培养体系的研究[J].中华护理教育,2008, 5(5):264-265.
[47] 胡晓林，王世平. 护理本科实习生临床能力的构建依据及其构成分析[J].护理研究, 2008, 22(5):1293～1295.
[48] 张翠娣.中医院校护理本科毕业生多站式考核的实践与研究[J].护士进修杂志，2013，28（5）:427-429.
[49] 井坤娟，谢秀君，张瑞珍，等.高职护生临床综合能力评价工具研究[J].护理研究， 2011,25(6):1689-1691.
[50] 焦伟红，谈玉华.以能力为本位的高职学生实践能力评价探索[J].河北能源职业技术学院学报,2007,24(3):39-41.
[51] 周密，左凤林，谭严等. 本专科护生实习质量评价体系现状研究[J].卫生职业教育，2012,30 (21):38-39.
[52]赵琼，邓福忠．影响中职护生学习成绩因素的调查分析[J].中国中医药现代远程教育，2009，7(6):176-177.
[53] 王明，于晓松，左天明，等．以问题为基础学习教学模式授课效果评价研究[J].中华医学教育，2008，28(1):118-122.
[54]张喜琰，李小寒.护理专业学生自主学习能力测评工具的研制[J]．护理研究，2009，23（3）：639-640.
[55] 郭薇.对社区康复中老年康复的思考[J].中国康复理论与实践，2002，8 (10): 615-617.
[56]国家统计局. 权威发布：最新老年人口2.22亿，达16.1%[ EB/OL].
http://www.cmw-gov.cn/news.view-612-1.html，2016-01-20.
[57] 左学金，周海旺.21世纪老年学与老龄问题[M].北京:中国劳动社会保障出版社，2000: 8-46.
[58］代丽丽．卫生部公布：全国儿童出生缺陷发生率5年增长7成［EB/OL］.
http: //eduction.cqnews.net/htmlcon-tent-8456267.htm．
[59] 陈四清.发达国家与发展中国家社区护理的现状与展望[J].护理研究，2012，24(2)（中旬版）：377-380.
[60] 郭佳钰，周 娟，刘秀娜.我国社区护理现状及国内外比较[J].护理研究，2012,26（12）（中旬版）：3351-3354.